Psychoterapia a „dylemat ludzki”

 

Jakiś czas temu uczestniczyłam w debacie dotyczącej zawodu psychoterapeuty w Polsce. Spotkanie skupiło przedstawicieli kilku środowisk psychoterapeutyczych, reprezentujących podejścia psychoanalityczne, behawioralno-poznawcze, psychodynamiczne, Gestalt, integracyjne. Wnioski z przeprowadzonych badań autorstwa Rafała Styły i Huberta Suszka przedstawiły psychoterapię w Polsce w formie metaforycznego obrazu – jako 40-to letnią kobietę, pracującą w prywatnym gabinecie, najczęściej posiadającą pierwsze wykształcenie psychologiczne. Pod tym skrótowym opisem kryje się następujące wyjaśnienie: 80% psychoterapeutów w Polsce to kobiety, średni wiek psychoterapeutów to 40 lat, 60% pracuje w prywatnym gabinecie, najwięcej osób prowadzi około 15 sesji tygodniowo, około 50% psychoterapeutów reprezentuje nurt psychoanalityczny bądź psychodynamiczny, 11% – behawioralno-poznawczy, 11% – humanistyczny, przy czym na świecie trend ten zmierza ku eklektyzmowi.

 

Największe emocje wzbudziła druga część debaty, która też zainspirowała mnie do rozważań przedstawionych w tym artykule. W jakim kierunku zmierza rozwój psychoterapii w Polsce? Co mamy na myśli, kiedy mówimy, że któraś z modalności terapeutycznych jest bardziej skuteczna i czy na pewno o to samo nam chodzi?

 

Zasadniczy wątek toczącej się dyskusji skupiał się wokół tego, które podejścia terapeutyczne powinny być refundowane przez państwo, niestety z pominięciem rozważania – dlaczego. Oczywiście główne argumenty dotyczyły badania skuteczności psychoterapii, które to z mojego punktu widzenia dawno już przestały być zagadnieniem, o które warto się spierać. Wiele różnych badań i metaanaliz pokazuje, że nie ma wyraźnych różnic w skuteczności konkretnych podejść terapeutycznych, choć czasem niektóre z nich są bardziej adekwatne do danej problematyki. Odsyłam tu do ciekawych wyników: http://www.scottdmiller.com/wp-content/uploads/What%20Works%202010.PDF.

 

Diagnoza obecnej sytuacji – czy psychoterapia choruje?

 

Kiedy przysłuchiwałam się dyskusji, intensywnie pracowało we mnie wiele skrajnych uczuć: od wzburzenia i niechęci, aż po smutek i rozgoryczenie. Zauważyłam, że problem współczesnej psychoterapii w Polsce jest tożsamy z problemem współczesnej kultury, w której dominuje kult efektywności, indywidualizmu i sukcesu. Spolaryzowane i walczące ze sobą punkty widzenia, nietworzące przestrzeni dla różnicy i dialogu, nasilają wewnętrzne podziały i uniemożliwiają integrację. Taki kierunek rozwoju psychoterapii, w którym głównym wyznacznikiem sukcesu terapeutycznego jest szybka redukcja niepożądanych objawów, niewiele różni się od tego, co promuje współczesna kultura, zwana epoką narcyzmu. Wyjściem z narcyzmu jest doświadczenie swojego drugiego bieguna, polegające na przyjęciu swojej ciemnej, słabej, niedoskonałej strony, co przejściowo wiąże się z przeżyciem depresji. W tym sensie obniżony nastrój rozwojowo, stanowi antidotum na kulturowe wymogi i oczekiwania bycia sprawnym i skutecznym. Jest ratunkiem dla stale dokarmianego „fałszywego self”, które, odwołując się do myśli Fromma, bardziej koncentruje się na biegunie mieć niż być. Trzeba zatem zatrzymać ten szalony pociąg, z którego nie da się przecież po prostu wysiąść, bez uszczerbku na zdrowiu. Cena płacona za takie nastawienie jest i będzie coraz większa. Sama „depresja” do 2020 roku ma awansować na drugą drugą pozycję w zestawieniu najczęściej diagnozowanych chorób (oszacowania WHO). Jej Wysokość Depresja. Taki rodzaj depresyjnej reakcji na współczesne tempo czy wir życia, podyktowany w dużej mierze koniecznością ekonomiczną, wydaje się sensownym i kreatywnym przystosowaniem, jak mówią gestaltyści (creative adjustment). Należy zrobić krok wstecz, żeby nie oszaleć. Zatrzymać się, choćby w kontakcie ze swoim smutkiem. Ponadto, nasilające się trudności z nawiązaniem kontaktu z innymi ludźmi powodują, że jedyną możliwością wyjścia z tego impasu, staje się pogłębiony, (ale bolesny i trudny) kontakt z samym sobą. Taki też widziałabym kierunek rozwoju współczesnej psychoterapii, w której pomagamy ludziom przywrócić podstawowe czucie siebie, działamy na rzecz wyjścia z izolacji oraz szerzącej się samotności. Integrując to, co stanowi o wielkości i poczuciu mocy człowieka z tym, co w nim słabe, kruche i ludzkie. Tylko jak to się ma do postulowanych przez niektóre środowiska względów ekonomicznych, czy nastawionych na szybkość i skuteczność? Rozumiem, że to, co dzieje się w dyskusji dotyczącej psychoterapii w Polsce posiada uzasadnione podłączenie pod obecne trendy kulturowe. Pojawia się jednak pytanie, czy psychoterapia ma wspierać to, co potem sama chce leczyć? I czy dyskusja o naukowości różnych podejść faktycznie przekłada się na primum non nocere Hipokratesa? Z całym szacunkiem do nauki i naukowości, jestem jak najbardziej za, tylko powątpiewam, czy naprawdę chodzi tu o dobro pacjenta/klienta.

 

Równie niepokojące wydało mi się marzenie o tym, że psychoterapia miałaby zmierzać w kierunku coraz większej specjalizacji, która przejawiałaby się w tym, że konkretna osoba zajmuje się na przykład lękiem (zaburzenia lękowe), a inna smutkiem (np. depresja). Taki jest niestety trend wspierany przez organy, które finansują psychoterapię, nie tylko w Polsce. Ponownie kryterium branym pod uwagę jest to, żeby przede wszystkim osiągnięty był szybki, wymierny efekt, a objaw był jak najszybciej usunięty. Samo takie podejście jest już dalece uprzedmiotawiające, choć pewnie odzywa się tutaj moja humanistyczna przynależność. Warto uwzględnić jednak, że żaden objaw, prezentowany przez klienta, nie wyrósł w izolacji, a raczej stanowi dodatkowy naskórek, który na przestrzeni jego życia stał się przystosowaniem do warunków, w których się znajdował. Z mojego gestaltowskiego pola nie mogę nie myśleć o kontekście, stąd trudno mi spojrzeć na taki kierunek rozwoju terapii bez sprzeciwu.

 

Spór o naukowość, czyli o pozbywaniu się niepokoju

 

Sam spór o naukowość w psychoterapii zwykle mocno mnie porusza. Z jednej strony uważam za jak najbardziej uzasadnione poszukiwanie takiej prawdy o świecie, która rzetelnie pozwoli odnieść się do ludzkiego cierpienia, spotykanego w gabinecie. Pragnienie, by wiedzieć coś raz na zawsze i  nie musieć zmagać się z ciągłą niepewnością i niepokojem obecnym w życiu, wydaje się całkowicie naturalne i słuszne. Jest to także uczciwe względem klientów, że jako psychoterapeuci, chcemy pomagać skutecznie i zgodnie z aktualną wiedzą. Osobiście jednak znajduję się w nieustannym dylemacie, czy też z pokorą staram się tolerować swoją niepewność. Ponieważ blisko mi w tej sprawie do opinii filozofów egzystencjalnych z lat 50-tych i 60-tych wieku, podkreślającej, że wszelkie próby oddalenie tzw. „dylematu ludzkiego”, poprzez technikę, cyfryzację, naukowość, próbę obiektywizacji rzeczywistości i starania się „wiedzieć coś na pewno”, są dalece niepokorne wobec de facto dość tragicznej i nieprzewidywalnej ludzkiej egzystencji. W rezultacie nasila to tylko lęk i niepewność, czego przykłady spotykam dość często w gabinecie. Dobrze oddaje tę skłonność poniższy fragment wiersza:

 

„Wszystkie próby oddalenia tak zwanego kielicha goryczy –
przez refleksję
opętańczą akcję na rzecz bezdomnych kotów
głęboki oddech
religię –
zawiodły
należy zgodzić się
pochylić łagodnie głowę
nie załamywać rąk
posługiwać się cierpieniem w miarę łagodnie
jak protezą
bez fałszywego wstydu
ale także bez pychy” (…)

Pan Cogito rozmyśla o cierpieniu, Zbigniew Herbert

 

Termin „naukowy”, czy „naukowo potwierdzony”, stał się synonimem prawdy najwyższej, nowej religii, która kusi i uwodzi obietnicą błyskawicznej skuteczności, a czas, jak wiadomo, to pieniądz. Przypomina mi się tutaj cytat z książki Irvina Yaloma „Kat miłości”: Można śmiało powiedzieć, iż zdolność do tolerowania niepewności jest wstępnym warunkiem wykonywania tego zawodu. Ludzie zwykle sądzą, że terapeuta metodycznie i pewnie prowadzi pacjenta przez kolejne, dające się z góry przewidzieć, etapy terapii, do z góry znanego sobie celu. To się zdarza, ale bardzo rzadko.

 

Rollo May w książce „Psychologia i dylemat ludzki” opisuje historyczne źródła narodzin niepokoju uwzględniając również wysiłki, jakie podejmowali ludzie żyjący w poszczególnych epokach, żeby się go pozbyć, co paradoksalnie właśnie nasilało lęk. W pewnym sensie współcześnie nadal zbieramy owoce przemian kulturowo-filozoficznych, jakie zaszły w epoce renesansu, przyjmującej wiarę w „racjonalny rozum, czy autonomiczny rozum jednostki”. Przywiązanie do racjonalizmu, utrzymującego, że to myślenie jest podstawą poznania, znalazło następnie odzwierciedlenie w filozofii nowożytnej i słynnym stwierdzeniu Kartezjusza: myślę więc jestem (cogito ergo sum). Podkreślając dualizm między procesami myślowymi a ciałem, epoka industrialna odrzuciła „to, co irracjonalne” na rzecz „potwierdzonego” (May, 1989). Jak powiedział profesor Tilich, (a opisał Rollo May), zwolennicy Kartezjusza, przyjmując, że dusza nie może mieć wpływu na ciało, potrafili zupełnie odczarować świat z tych wszystkich tajemniczych sił, których nie potrafili okiełznać. Otworzyła się droga do uwolnienia człowieka od irracjonalnych lęków, które stanowiły treść średniowiecznych niepokojów (May, 1989). Nic dziwnego, że ówczesny człowiek z taką ulgą i otwartością przyjął obietnicę przezwyciężenia niebezpieczeństw związanych z nieokreśloną i dziką naturą fizyczną. Nie ulega też wątpliwości, że miało to praktyczne zastosowanie w świecie przemysłowym i oznaczało rozwój, rozumiany w kategoriach postępu.

 

Zaczarować świat na nowo – wiek XIX

 

Taki rodzaj poczucia bezpieczeństwa, zbudowany na przekonaniu o możliwościach „człowieka myślącego”, utrzymał się do połowy XIX wieku. Wtedy to na skutek izolacji społecznej i indywidualistycznych implikacji industrializmu (alienacji i dehumanizacji), niepokój społeczny osiągnął taki poziom, że ponownie trzeba się nim było zająć i zaopiekować. To, co początkowo było wiarą w rozumową kontrolę uczuć, stało się nawykiem rezygnowania i zaprzeczania swojej pierwotnej naturze. Zaistniała więc potrzeba powrotu do czegoś, co wcześniej odrzucono, do świata wewnętrznego – zmagań uczuć i konfliktów. Niezgodność serca i rozumu wybrzmiała w postaci wewnętrznego urazu niedopasowania do zastanej rzeczywistości i tzw. nerwicy człowieka XIX wieku. Freud i jemu współcześni objawili się tutaj niemalże jako ratunek dla ówczesnej kondycji psychicznej. Zastanawiając się, jak przezwyciężyć dychotomię rozumu i czucia, próbowali odpowiedzieć, w jaki sposób odizolowana i skonfliktowana wewnętrznie jednostka, może nawiązać ponownie kontakt z innymi. Oznaczało to zwrot ku odkrywaniu „irracjonalnych sił”, sprężyn ludzkiego zachowania.

 

Powyższy, bardzo lapidarny przegląd historyczny, w moim odczuciu może działać „ku pokrzepieniu serc”, pokazując, że, podobnie jak kultura, a w niej człowiek ze swoimi problemami i dylematami, tak też psychoterapia, samoreguluje się poprzez wieczny dialog przeciwieństw i następujących po sobie zmian.

 

Przywodzi to na myśl gestaltowską koncepcję biegunowości, w której im więcej roli rozumu, tym silniej (przynajmniej w ostatnich latach w Polsce), rozwijają się i nasilają różne podejścia terapeutyczne, związane z pracą z ciałem. Kiedy 10 lat temu studiowałam Gestalt na Ukrainie, nauczyciele moi zupełnie nie rozumieli, skąd w Europie Zachodniej  tyle zainteresowania psychoterapią poprzez ciało, jakby to było poza ich potrzebą. Pokazuje to, że byli w zupełnie innym momencie kulturowym. Mam poczucie, że może być to związane z większą siłą wspólnotowości, obecną wciąż w Europie Wschodniej, gdzie więzi międzyludzkie, a zatem i możliwość kontaktowania się z własną emocjonalnością, mają się jeszcze całkiem dobrze.

 

Błędne koło niepokoju – pustki – depresji

 

Osobiście bliskie mi jest spojrzenie Rollo Maya, że im bardziej staramy się zlikwidować, usunąć, swój niepokój, podstawową niepewność, czy dylemat ludzki (wpisany w każde istnienie), tym bardziej skazujemy się na wewnętrzny konflikt, niepokój ten potęgujący! A dalej, przyczyniamy się do powstawania pustki, która jest spójna z pustką narcystyczną. Z kolei im więcej pustki, desensytyzacji (znieczulenia, odwrażliwienia od siebie samego i otaczającej rzeczywistości), tym większa izolacja, osamotnienie. Dlatego doświadczenie depresyjne może być zarówno skutkiem unikania niepokoju, jak też jego źródłem.

 

W tym sensie unikanie dylematu ludzkiego, jakim jest mierzenie się z niepewnością, rodzi jeszcze większe cierpienie. Klienci często przynoszą do gabinetu prośbę, a raczej wewnętrzne intensywne żądanie, natychmiastowej poprawy samopoczucia. Pragną przywrócić się do efektywnego działania i uniknąć poczucia wewnętrznej pustki. Bez wątpienia jest w tym potrzeba odnalezienia się we współczesnej rzeczywistości i dostosowania do jej tempa. Odnosząc się jednak z szacunkiem do ich cierpienia, zdarza mi się odmówić współudziału w takim podejściu do swojego życia. Podobnie jak egzystencjaliści uważam, że pustka bierze się właśnie z unikania dylematów związanych z istnieniem czy niepewnością i nie sposób jej zapełnić poprzez zagłuszenie czy wyuczenie nowych nawyków myślowych. Co więcej, takie dążenie do unikania kontaktu z samą esencją własnej natury (która czasem objawia się cierpieniem, smutkiem, pogorszeniem funkcjonowania), stanowi prostą drogę do nerwicy czy tzw. impasu życiowego, (jak uważał Fritz Perls, odkrywca[1] psychoterapii Gestalt). Dlatego chęć pozbycia się „trudu istnienia”, czasem smutku lub nadmiaru uczuć związanych z życiem codziennym może w prostej linii wzmacniać poczucie niedopasowania, osamotnienia, izolacji czy depresji.

 

Ku całości

 

Im bardziej przyglądam się temu, w jakim kierunku zmierza dziś rozwój psychoterapii w Polsce (w odniesieniu do wyżej wspomnianej debaty), tym bardziej czuję, gdzie jest w tym moje miejsce, zainteresowanie i poczucie sensu. Mam tu głównie na myśli możliwość kontaktu z drugim człowiekiem, obecność, relację. Jeśli w jakiś sposób uda się to zmierzyć, będę szczęśliwa. Zgodnie z teorią pola, bliską mojemu myśleniu o rzeczywistości, tam, gdzie jest miejsce na niepewność, jako drugi biegun może również pojawić się coś, co ma bardzo twarde i mierzalne podstawy. W tym sensie myśl humanistyczna może spotkać swoją naukową krewną. Irvin Yalom, zapytany o to, jak widzi rozwój i przyszłość psychoterapii, powiedział I’m afraid of psychotherapy (boję się o psychoterapię) o ile ma się ona rozwijać właśnie w kierunku zmniejszenia wartości relacji na rzecz redukcji człowieka do objawów (Konferencja Barwy Gestaltu, Kraków 2014). Dlatego ważne wydaje mi się akcentowanie wartości, jakie niesie ze sobą myśl humanistyczno-egzystencjalna. Przywracając podstawowe czucie siebie, psychoterapia może pomóc ludziom w odnalezieniu twórczych sposobów przystosowania do wymogów kultury współczesnej, nie rezygnując z podstawowego dylematu, jaki niesie ze sobą życie. Jako psychoterapeuci musimy również radzić sobie z pewną dozą niewiedzy czy nieokreśloności w naszej pracy. Najlepsze, co można zrobić, to umieć tolerować tę niepewność, nie walcząc także z bieżącymi trendami, a raczej starając się uwzględnić różne punkty widzenia. Z szacunku do całości.

 

Bibliografia:

  1. May, Psychologia i dylemat ludzki, Instytut Wydawniczy Pax, Warszawa 1989
  2. Yalom, Mama i sens życia, Czarna Owca, Warszawa 2013
  3. Herbert, Wiersze Zebrane, Wydawnictwo a5, Kraków 2007

 

Anna BalAnna Bal –  psychoterapeutka humanistyczno – egzystencjalna (Gestalt), pracuje w Warszawie prowadząc psychoterapię indywidualną oraz par. Umiejętności terapeutyczne szkoliła w Moskiewskim Instytucie Psychoterapii Gestalt (w Odessie i Kaliningradzie) oraz Instytucie Integralnej Psychoterapii Gestalt w Krakowie. Prowadzi terapię również w języku rosyjskim. (annabal.pl)

 

 

[1]Petruska Clarkson w swoim artykule„The beginning of Gestalt”.Volume XX, No. 2 of The Gestalt Journal, opisuje, że Perls nie stworzył psychoterapii Gestalt, ale przywrócił coś, co jest częścią rzeczywistości od dawien dawna (http://www.gestalt.us/clarkson/)