Chociaż nadal prowadzone są badania nad efektywnością psychoterapii, to współcześnie dotyczą one nie tyle jej skuteczności, ponieważ ta została potwierdzona, a użycia różnych nurtów w leczeniu konkretnych zaburzeń. W przypadku zaburzenia osobowości typu borderline pierwszą potwierdzoną w warunkach kontrolnych interwencją psychoterapeutyczną była terapia dialektyczno-behawioralna stworzona przez Marshę M. Linehan. Czym się charakteryzuje i jakie są jej efekty, nie tylko w leczeniu osobowości z pogranicza?

Czym jest borderline?

Każdy z nas ma jakieś cechy osobowości i to właśnie te cechy w połączeniu z czynnikami sytuacyjnymi pozwalają nam wchodzić w interakcje i zachowywać się w konkretny sposób. Kiedy jednak cechy oraz wzorce zachowań stają się sztywne i dysfunkcyjne, działają na niekorzyść jednostki, a jednocześnie utrzymują się przez długi czas od okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości, wówczas pojawia się podejrzenie zaburzenia osobowości.

Jednym z takich zaburzeń jest zaburzenie typu borderline (BPD), inaczej z pogranicza. Na ten typ zaburzenia cierpiało kilku bohaterów znanych filmów, np. Susanna z “Przerwanej lekcji muzyki” czy Clementine z “Zakochanego bez pamięci”. Nazwa “z pogranicza” odnosi się do początkowego przeświadczenia klinicystów, że pacjenci z tym zaburzeniem są na granicy nerwicy oraz psychozy. Współcześnie wskazuje się, że osób z BPD jest ok. 1-2% w całej populacji. Warto pamiętać, że pacjenci tej grupy czasami cierpią także na inne zaburzenia. Należą do nich m.in. zaburzenia depresyjne czy zaburzenia związane z substancjami psychoaktywnymi (Morrison, 2016).

Reklama

Jak wygląda obraz kliniczny BDP? To przede wszystkim wzorzec chwiejności oraz dysregulacji w obszarach, takich jak relacje z innymi, postrzeganie Ja oraz stany afektywne. Osoby z osobowością z pogranicza doświadczają dużej reaktywności i chwiejności emocjonalnej, co wpływa na ich kontakty z otoczeniem oraz postrzeganie samych siebie. Często mają problemy ze złością oraz jej wyrażaniem. Ich związki bywają burzliwe, trudne oraz pełne napięć, ale jednocześnie nie mogą się bez tych relacji obyć. Często podejmują zintensyfikowane próby podtrzymywania więzi, co doskonale obrazuje tytuł jednej z najbardziej znanych prac na temat borderline — “Nienawidzę cię! Nie odchodź!” autorstwa Jerolda J. Kreismana i Hala Strausa. Ponadto dysfunkcyjne wzorce behawioralne u pacjentów z BPD przejawiają się w podejmowaniu skrajnych i impulsywnych zachowań, w tym również w wyrażaniu gróźb oraz podejmowaniu prób samobójczych. Obraz Ja pacjentów z zaburzeniem z pogranicza jest niestabilny. Doświadczają oni poczucia pustki oraz niskiej samooceny (Linehan, 2007).

Czym jest terapia dialektyczno-behawioralna (DBT)?

Do najbardziej skutecznych metod leczenia BPD zalicza się terapię dialektyczno-behawioralną (DBT), należąca do tzw. Trzeciej Fali terapii poznawczo-behawioralnej (CBT). DBT została opracowana przez amerykańską badaczkę i terapeutkę Marshę M. Linehan. Przed stworzeniem ram teoretycznych DBT Linehan pracowała z osobami, u których występowały silne tendencje samobójcze. Zauważyła, że ci pacjenci są niezwykle wrażliwi na jakiekolwiek sugestie, że to po ich stronie leży problem do rozwiązania. Dlatego też zaczęła do głównego nurtu terapii poznawczo-behawioralnej wprowadzać swoje autorskie zmiany, mające na celu skuteczniejsze leczenie pacjentów z tendencjami samobójczymi. Opracowała terapię opierającą się z jednej strony na akceptacji pacjentów takimi, jakimi są, a z drugiej na motywowaniu ich do zmian przy zachowaniu empatycznej postawy terapeuty.

Kolejną grupą pacjentów, u których zastosowano DBT, były osoby z zaburzeniem osobowości borderline. Co ciekawe, to właśnie DBT było pierwszą terapią ukierunkowaną na leczenie pacjentów z BPD, której skuteczność potwierdzono w warunkach kontrolnych. Współcześnie Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne rekomenduje terapię dialektyczno-behawioralną w pracy z takimi pacjentami. Początkowe badania kliniczne prowadzone przez Marshę M. Linehan obejmowały kobiety z przewlekłymi tendencjami parasmobójczymi (akty samouszkodzeń bez skutku śmiertelnego), które spełniały kryteria BPD. Badania te wykazały, że interwencja psychologiczna opracowana przez Linehan była bardziej skuteczna, w porównaniu z rutynowym leczeniu, w ograniczeniu rezygnacji z terapii oraz w ograniczeniu podejmowania przez pacjentki parasamobójstw. Na podstawie ocen własnych pacjentów udało się również zauważyć skuteczność DBT w korygowaniu zachowań utrudniających życie i wypełnianiu codziennych ról (Linehan, 2007).

Obiecujące wyniki DBT w leczeniu osób z tendencjami samobójczymi i z zaburzeniem osobowości typu borderline sprawiły, że terapię tę zaczęto wykorzystywać również do leczenia pacjentów z innymi zaburzeniami. Obecnie DBT rekomenduje się osobom cierpiącym na bulimię i zaburzenia odżywiania, a także starszym pacjentom ze zdiagnozowanymi epizodami depresyjnymi. Jaką skuteczność ma DBT w leczeniu zaburzeń innych niż BPD? Badania z wykorzystaniem terapii dialektyczno-behawioralnej wykazały, że aż 89% kobiet zaprzestało kompulsywnego objadania się w trakcie leczenia. Po 6 miesiącach od zakończenia obserwacji wyniki utrzymywały się na poziomie 56% (Telch, Agras, Linehan, 2001). Obiecujące są także efekty pilotażowych badań z udziałem osób, u których zdiagnozowano zaburzenie afektywne-dwubiegunowe – pacjenci dzięki DBT zyskali większą świadomość swoich stanów emocjonalnych oraz większą kontrolę nad nimi, zmniejszył się poziom ich lęku i rzadziej byli hospitalizowani (Van Dijk, Jeffrey, Katz, 2013).

Reklama

Specyfika terapii dialektyczno-behawioralnej (DBT)

Marsha M. Linehan stworzyła model terapii w oparciu o pracę z pacjentami z tendencjami samobójczymi. Ze względu na specyfikę tego leczenia, program interwencji DBT jest nie tylko intensywny, ale i rozbudowany. Terapia składa się z psychoterapii indywidualnej, grupowego treningu umiejętności, osobistego treningu telefonicznego oraz spotkań konsultacyjnych zespołu terapuetycznego.

DBT opiera się na dwóch teoriach zaburzeń psychicznych — biospołecznej oraz dialektycznej. Teoria biospołeczna zakłada, że zaburzenia wynikają z wzajemnych oddziaływań czynników biologicznych oraz środowiskowych. Teoria dialektyczna zaś odnosi się do filozoficznego pojęcia “dialektyki”, a jej najważniejszą przesłanką jest godzenie przeciwności (tezy i antytezy) w procesie syntezy. W jaki sposób filozoficzny koncept znajduje odzwierciedlenie w interwencji psychoterapeutycznej? Odpowiedzią jest wspomniana wcześniej równowaga pomiędzy akceptacją a dążeniem do zmiany. Linehan uważa, że najważniejszą zasadą DBT jest okazywanie pacjentom bezwarunkowej akceptacji takimi, jakimi są w danej chwili, nie zapominając o uczeniu ich, jak się zmienić. Twórczyni DBT, wybierając pełną akceptację jako przeciwwagę dla konfrontacji i zmiany, łączy w tym nurcie uważność i perspektywę praktyki Wschodu, buddyzmu zen, z uznaną praktyką psychologiczną Zachodu (Linehan, 2007).

Terapia dialektyczno-behawioralna wyrosła na gruncie terapii poznawczo-behawioralnej, a więc czerpie z niej wiele założeń i elementów pracy z pacjentami. DBT wyróżnia się jednak kilkoma aspektami:

  • kładzenie nacisku na akceptację i uprawomocnienie zachowania pacjenta w danej chwili;
  • skupienie uwagi na leczeniu tych zachowań, które mogłyby kolidować z terapią;
  • podkreślanie znaczenia relacji terapeutycznej jako niezbędnego aspektu skuteczności leczenia;
  • wysuwanie na pierwszy plan procesów dialektycznych (Linehan, 2007).

Jak to możliwe, że specyficzna forma terapii, opracowana z myślą o osobach doświadczających tendencji samobójczych, stała się równie skuteczna w przypadku zaburzenia osobowości i wielu innych zaburzeń? Kiedy Marsha M. Linehan zaczęła tworzyć teorię DBT zdała sobie sprawę, że potrzebuje podstaw, które pozwolą jej zrozumieć zarówno akty samobójcze, jak i BDP. Zauważyła, że obie te jednostki kliniczne łączy dysregulacja emocji, którą potem powiązała także z zaburzeniami odżywiania, zaburzeniami związanymi z substancjami psychoaktywnymi czy też z zaburzeniem afektywnym-dwubiegunowym (Linehan, 2016). W rozumieniu Linehan dysregulacja systemu afektywnego to niezdolność, mimo starań, do zmiany i regulowania swoich sygnałów, doznań czy reakcji emocjonalnych. Do charakterystycznych cech dysregulacji należą np. zniekształcenia poznawcze, słaba kontrola impulsywnych zachowań wynikających z silnego afektu czy nadmiar bolesnych doznań emocjonalnych. Linehan, w myśl stworzonej przez siebie teorii biospołecznej, zauważa, że przyczyną takich trudności są podatności biologiczne oraz czynniki środowiskowe. Jednym z ważnych elementów treningu behawioralnego w ramach DBT jest nauka regulacji emocji.

Elementem, który akcentowała twórczyni terapii DBT, jest uprawomocnienie stanowiska pacjenta, jednakże z zachowaniem swoich reakcji i działań. W myśl zasady „Ja jestem w porządku i ty jesteś w porządku” pacjent doświadcza akceptacji siebie, ale także respektuje granice stawiane przez innych i w ten sposób uczy się także prawa do swoich granic. Wiele interwencji i technik wykorzystywanych w DBT opiera się na tonowaniu myślenia i wskazywania, że w życiu istnieje więcej barw, niż tylko czerń i biel. Techniki paradoksu wykorzystywane przez terapeutę, pozwalają doświadczyć pacjentowi, tego, że coś czasem może być prawdziwe, a czasem nieprawdziwe i wiele zjawisk, relacji, myśli nie może zmieścić się w ciasnej klasyfikacji tak lub nie. Pozwala to na rozluźnienie dychotomii myślenia i przeżywania.

Reklama

Skuteczność DBT w terapii borderline (i nie tylko)

Terapia dialektyczno-behawioralna jest skuteczną metodą leczenia osobowości borderline osób dorosłych (Linehan i in., 2015), ale także osób dorosłych i młodzieży z wysokim ryzykiem samobójczym (McCauley i in., 2018). Metaanalizy wskazują, że DBT znacząco ogranicza zachowania autoagresywne i samouszkodzenia (Kliem i in., 2010; Panos i in., 2014). Badania wskazują, że przynosi także efekty w leczeniu jedzenia napadowego, a także osób ze zdiagnozowaną osobowością z pogranicza, które nadużywają substancji psychoaktywnych (Chapman, 2006). Skuteczność terapii DBT w redukcji objawów autoagresywnych wśród pacjentów z diagnozą osobowości borderline była obserwowana w badaniach dwanaście, piętnaście i osiemnaście miesięcy po zakończeniu terapii (Andión i in., 2012; Kröger i in., 2006).

Marsha M. Linehan, opowiadając o tym, jak powstała terapia dialektyczno-behawioralna, wspominała swoją pracę z pacjentami z tendencjami samobójczymi. Jej doświadczenie jako terapeutki oraz empatia pozwoliły zauważyć, że te osoby, jak i inni pacjenci doświadczający problemu dysregulacji emocji, wymagają nie tylko konfrontacji z problemami, ale również pełnej akceptacji i uprawomocnienia w tym, czego doświadczają tu i teraz. Połączenie praktyki Wschodu i Zachodu pozwoliło uzyskać skuteczną formę terapii będącą utrzymywaniem równowagi pomiędzy wsparciem a motywowaniem do zmiany.

Literatura polecana:

  • Linehan, M. M. (2007). Zaburzenie osobowości z pogranicza. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
  • Linehan, M. M. (2016). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT). Trening i umiejętności. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.

Bibliografia:

  • Morrison, J. (2016). DSM-5 bez tajemnic. Podręcznik dla klinicystów. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
  • Telch, C. F, .Agras, W. S., Linehan M. M. (2001). Dialectical behavior therapy for binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(6), s. 1061-1065. DOI: 10.1037/0022-006X.69.6.1061.
  • Van Dijk, S., Jeffrey, J., Katz, M. (2013). A randomized, controlled, pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders, 145(3), s. 386-393. DOI: 10.1016/j.jad.2012.05.054.
  • Andión, Ferrer, M., Matali, J., Gancedo, B., Calvo, N., Barral, C., Valero, S., Di Genova, A., Diener, M. J., Torrubia, R., & Casas, M. (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy. https://doi.org/10.1037/a0027401
  • Chapman, A. L. (2006). Dialectical behavior therapy: current indications and unique elements. Psychiatry (Edgmont (Pa. : Township)).
  • Kliem, S., Kröger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: A meta-analysis using mixed-effects modeling. Journal of Consulting and Clinical Psychology. https://doi.org/10.1037/a0021015
  • Kröger, C., Schweiger, U., Sipos, V., Arnold, R., Kahl, K. G., Schunert, T., Rudolf, S., & Reinecker, H. (2006). Effectiveness of dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder in an inpatient setting. Behaviour Research and Therapy. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.08.012
  • Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D., McDavid, J., Comtois, K. A., & Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: A randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2014.3039
  • McCauley, E., Berk, M. S., Asarnow, J. R., Adrian, M., Cohen, J., Korslund, K., Avina, C., Hughes, J., Harned, M., Gallop, R., & Linehan, M. M. (2018). Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescents at high risk for suicide a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.1109
  • Panos, P. T., Jackson, J. W., Hasan, O., & Panos, A. (2014). Meta-Analysis and Systematic Review Assessing the Efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Research on Social Work Practice. https://doi.org/10.1177/1049731513503047

Autorka:

Kinga Bartkowiak

Kinga Bartkowiak – absolwentka etnologii, studentka psychologii na Uniwersytecie SWPS w Poznaniu. Członkini Koła Naukowego Psychoterapii i Treningu.

Reklama

Author Zdrowa Głowa

More posts by Zdrowa Głowa

Leave a Reply