Mit o kozetce

Wokół podejścia psychodynamicznego w psychoterapii narosło bardzo wiele mitów. Wiąże się to przede wszystkim z faktem, iż terapia psychodynamiczna powstała na gruncie teorii psychoanalitycznej Zygmunta Freuda. Do dzisiaj wielu pacjentów zastanawia się czy po przyjściu do gabinetu położy się na kozetce i patrząc w sufit będzie snuć „wolne skojarzenia”, podczas gdy analityk o kamiennej twarzy zbierze to w jedną całość i przedstawi pacjentowi „ostateczną prawdę o nim”. Prawda jest jednak inna.

Owszem, podejście psychodynamicze wyrosło z psychoanalizy, jednak od czasów Freuda zarówno teoria, jak i technika przeszły duże zmiany.

Po pierwsze sesje odbywają się „twarzą w twarz”, terapeuta i pacjent siedzą zwróceni do siebie, tak aby cały czas mogli mieć kontakt wzrokowy. Sesje terapeutyczne trwają zazwyczaj 45 – 50 min. i odbywają się raz lub dwa razy w tygodniu (w wyjątkowych sytuacjach częściej). Sesje rozpoczynają się i kończą bardzo punktualnie, jeżeli z jakichś powodów jest inaczej – terapeuta rozmawia o tym z pacjentem (np. co takiego się dzieje, że w ostatnich tygodniach pacjent spóźnia się na sesję, czy jest to związane z trudnymi tematami pojawiającymi się podczas sesji). Tak więc nie tylko materiał werbalny (to co pacjent mówi) jest analizowany, ale również to jak mówi, jaką przybiera pozycję ciała, „na jaki temat” milczy, co robi lub czego nie robi pomiędzy sesjami.

Wydobycie tego, co niewidzialne

Terapeuta zachęca pacjenta aby ten najswobodniej jak potrafi mówił o swoich problemach i trudnościach, a jeżeli nic takiego akurat się nie pojawia, zachęca by mówił swobodnie o wszystkim co przychodzi mu do głowy. Im bardziej otwarty i swobodny jest pacjent tym lepiej. Mogą to być wspomnienia, aktualne myśli, uczucia, sny a także pytania. Nie ma znaczenia jak bardzo to co mówi pacjent wydaje się trywialne – w dłuższej perspektywie mówienie o tym doprowadzi do ciekawych wniosków.

Zadaniem terapeuty jest pomóc pacjentowi zrozumieć to czego on sam o sobie nie wie. Wynika to przede wszystkim z założenia, że na życie psychiczne człowieka ogromny wpływ mają nieświadome mechanizmy działania, wewnętrzne konflikty i pragnienia oraz określone sposoby interpretowania rzeczywistości i relacji z innymi. Terapeuta pomaga pacjentowi zrozumieć dlaczego reaguje w określony sposób, na jakiej podstawie tworzy takie a nie inne sądy, z czego wynikają przeżywane przez niego emocje. Najważniejszym elementem w psychoterapii psychodynamicznej jest rozumienie pacjenta, rozumienie to jest dynamiczne – co znaczy, że cały czas diagnoza zmienia się wraz z trwającą terapią.

Odpowiedzialność pacjenta

Kolejne nieporozumienie wiąże się z rolą terapeuty. Otóż głównym zadaniem psychoterapeuty psychodynamicznego nie jest zadawanie pytań. Zdarza się, że pacjenci na sesji mówią: „Nic nie przychodzi mi do głowy, proszę więc zadawać pytania”. Po pierwsze terapeuta nie wie co jest dla pacjenta ważne, po drugie materiał z którym pracuje opiera się na wysiłku i odpowiedzialności pacjenta aby najlepiej jak potrafi wyjaśniał to co wie o sobie. Zadaniem terapeuty nie jest więc pytanie, jest nim przede wszystkim komentowanie tego co mówi pacjent. W tym celu terapeuci psychodynamiczni posługują się klaryfikacją (wyjaśnianiem kwestii, które są nie do końca zrozumiałe), konfrontacją (zwrócenie uwagi pacjenta na coś, czego unika) oraz interpretacją (wyjaśnienie skąd bierze się określone uczucie, czy zachowanie). Tak więc podczas sesji terapeuta słucha wszystkiego co mówi pacjent, jednocześnie obserwując jego zachowanie. Kiedy czuje, że ma coś do dodania robi komentarz i zachęca pacjenta do zastanowienia się nad nim.

Kontrakt terapeutyczny

Do obowiązków pacjenta należy również przestrzeganie settingu, który w tym podejściu odgrywa bardzo ważną rolę. Setting to zasady, ramy terapii na które umawia się pacjent z terapeutą. Setting określa ile trwać będą sesje, jak często będą się odbywać, jak i kiedy następuje płatność, w jakich sytuacjach można odwołać sesję, jak wygląda kontakt z terapeutą poza sesjami, do czego zobowiązuje się pacjent w życiu osobistym na czas trwania terapii. Zawiera w sobie również cele oraz przybliżony czas trwania terapii.

Biały ekran gotowy na projekcję

Bardzo ważną rolę w podejściu psychodynamicznym odgrywa tzw. neutralność terapeuty, czyli fakt, że nie dzieli się on swoimi prywatnymi opiniami, czy przekonaniami, nie ujawnia informacji na swój temat i nie udziela porad. Dzięki temu może się rozwijać przeniesienie, które jest kopalnią nieświadomej wiedzy na temat pacjenta. Przeniesienie polega na tym, że pacjent przerzuca na terapeutę swoje nieświadome wyobrażenia, uczucia i wzorce myślowe. Terapeuta zaczyna być postrzegany w określony sposób, może budzić pozytywne lub negatywne emocje w pacjencie zgodne z wzorcem przeniesieniowym (np. terapeuta wydaje się surowy i niedostępny – daje to informację, iż być może taki był ojciec pacjenta). Wzorzec przeniesieniowy zmienia się w trakcie trwania terapii, a pacjent widzi w terapeucie różne obiekty ze swojego życia. Dzięki temu może ponownie, z pomocą terapeuty, przeżyć w sposób świadomy wyparte treści i emocje, które wcześniej tworzyły objaw.

Terapeuta również „reaguje” w określony sposób na pacjenta, może odczuwać do niego sympatię, bać się go, myśleć o nim pomiędzy sesjami. Te reakcje terapeuty nazywamy przeciwprzeniesieniem, które również dostarcza bardzo wielu cennych informacji. Zadaniem terapeuty jest analizowanie swoich reakcji wobec pacjenta „Dlaczego ten pacjent mnie drażni?” albo „Co takiego się dzieje, że ciągle martwię się o pacjenta pomiędzy sesjami?”. Przeciwprzeniesienie jest często omawiane przez terapeutę z superwizorem, dzięki czemu łatwiej zrozumieć relację terapeutyczną i wyciągnąć określone wnioski. W podejściu tym poddawanie się superwizji jest tak ważne ponieważ pomaga nabrać dystansu oraz zrozumieć własne nieuświadomione emocje i zachowania.

Świat realny a świat wewnętrzny

Warto również wspomnieć o pojęciu prawdy i faktu, które w podejściu psychodynamicznym mają specyficzne znaczenie. Terapeutę psychodynamicznego mniej interesuje „jak było naprawdę”, znacznie bardziej interesuje go tzw. „prawda pacjenta” – czyli to jak pamięta pewne sytuacje i przede wszystkim jaki jest obraz ważnych dla niego osób, które nazywamy obiektami wewnętrznymi. W tym rozumieniu każdy z nas posiada np. podwójną parę rodziców – tych realnych oraz ich uwewnętrzniony obraz, który jednak nigdy nie jest identycznym odbiciem prawdziwych rodziców. Ten wdrukowany obraz ma bardzo duży wpływ na nasze życie (większy niż realne osoby) i to właśnie nim zajmuje się terapeuta psychodynamiczny.

Dla kogo?

Podejście psychodynamiczne może być wykorzystywane w leczeniu bardzo szerokiego spektrum zaburzeń i dysfunkcji. Jego głównym celem jest zmiana i dojrzewanie osobowości, która następuje poprzez nieuświadomioną identyfikację z terapeutą, dzięki czemu dochodzi do wyrównania zaburzeń, wynikających z wcześniejszych związków z ważnymi osobami. Osobowość terapeuty ma więc bardzo duży wpływ na pacjenta.

Jako, że głównym celem terapii są trwałe zmiany w osobowości pacjenta, należy ona  do terapii długoterminowych. Czas trwania to w zależności od głębokości zaburzenia 2 do 5 lat (czasem dłużej).

Jak wynika z badań terapia psychodynamiczna wykazuje bardzo dużą skuteczność, sięgającą nawet 80% jeżeli chodzi o redukcję diagnoz zaburzeń osobowości. Mimo, iż jest to często praca trudna, w której pojawia się wiele nieprzyjemnych emocji, prowadzi do trwałej zmiany, znacznie lepszego rozumienia siebie i relacji z innymi co znacznie poprawia komfort życia.

Literatura:

1. Clarkin J F.,Fonagy P., Gabbard G O., (2013). Psychoterapia Psychodynamiczna zaburzeń osobowości. Kraków, wyd. UJ
2. Gobbard, G.O. (2011) Długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna. Wprowadzenie. Kraków, wyd. UJ.
3. Kernberg O F., Selzer M A., Koenigsberg H W., Carr A C., Appelbaum A H., (2007) Psychodynamiczna terapia pacjentów borderline. Gdańsk, wyd GWP.

Daniel Melerowicz – Psycholog, psychoterapeuta, pracuje głównie w podejściu psychodynamicznym. Prowadzi psychoterapię indywidualną osób dorosłych, psychoterapię par i małżeństw oraz psychoterapię grupową. Pracuje w Katowicach, jest współzałożycielem Ośrodka Psychoterapii STREFA ROZWOJU. Umiejętności psychoterapeutyczne podnosi w Krakowskim Centrum Psychodynamicznym. Prowadzi terapię również w języku angielskim (strefarozwoju.org.pl; danielmelerowicz-psychoterapia.pl).